JPF, sexo feminino, 17 anos, internada em unidade
hospitalar com história de surgimento de
nodulações endurecidas em região cervical há 04 meses associada a dor e
hiperemia local. A paciente relata odinofagia, tosse com expectoração amarelada,
perda ponderal não mensurada, episódio único de hemoptise e febre vespertina
diária. Relato de asma como antecedente médico e dor pleurítica com piora ao
decúbito dorsal ao interrogatório sistemático. Ao exame apresenta-se em bom
estado geral, com mucosas descoradas (2+/4+), FC 120 bpm, FR 18 irpm, PA 130x80
mmHg. Evidenciada tumoração em região supraclavicular direita dolorosa à
palpação, hiperemiada, com calor e flutuação, medindo 06 cm no maior diâmetro,
além de adenomegalia em cadeia cervical anterior direita, supraclavicular
esquerda, axilar direita e esquerda, de característica indolor, endurecida e
móvel.
Em internamento, paciente evoluiu com drenagem espontânea de tumoração cervical
sendo constatada saída de secreção purulenta e alimentos através do orifício na
pele. Foi passada SNE via EDA que evidenciou fístula esôfago-cutânea,
porém, não sendo possível afastar possível fístula esôfago-traqueal. Para
melhor elucidação foram realizados exames laboratoriais, biópsia de linfonodo,
culturas de secreções, Raio-X de tórax e TC de crânio, região cervical, tórax e
abdome com fistulograma. Seguem resultados e imagens abaixo:
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| Raio-X de tórax evidenciando derrame pleural e imagem mediastinal |
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| Tomografia computadorizada de tórax mostra trajeto da fístula e imagem em mediastino anterior |
Diagnóstico e Discussão:
Trata-se de uma paciente jovem sem
co-morbidades importantes como imunossupressão ou doenças degenerativas, com
quadro inicial de linfadenomegalia cervical.
Inicialmente, também por se tratar
de um caso no Brasil, não podemos tirar da nossa cabeça pensante uma grande
suspeita: Tuberculose ganglionar. Da mesma maneira, não excluímos outras causas
infecciosas de quadro semelhante como micoses: Actinomicose, Histoplasmose,
Paracoccidioidomicose... (investigar clinicamente/procurar nas alternativas da
questão/citar como diag dif em prova aberta).
Porém, na investigação do quadro nos
deparamos desde o início com uma tomografia e radiografia de tórax que
evidenciam claramente uma imagem mediastinal, e aí está um achado que não se pode
descartar.
Estamos acostumados a conduzir o
diagnóstico diferencial em provas e enfermarias para imagens mediastinais a
partir de 4 suspeitas principais que não podem ser esquecidas pela sua
importância e facilidade em memorizar: “Os 4 T’s” são eles:
1) Timoma 2) Teratoma 3) Tireoide (patologias tireoideanas que invadem
mediastino) 4) Terrível-Linfoma (Linfoma não começa com T e
foi bem adaptado). Está claro que este caso poderia ser definido com o
resultado da biópsia de linfonodo cervical, a qual confirmou Linfoma B
de grandes células mediastinal (não-Hodgkin).
O Linfoma B mediastinal primário é o
mais comum dos Linfomas de células grandes localizados no mediastino, sua
epidemiologia aponta para uma ligeira prevalência de diagnóstico em mulheres
jovens (assim como o nosso caso). Esse linfoma se apresenta como uma massa
localizada no mediastino anterior de crescimento rápido e provavelmente
origina-se de uma população nativa de células B provenientes do Timo. Ao
diagnóstico esses tumores estão normalmente limitados e sem evidêcias de doença
extratorácica, porém é possível a recorrência em fígado, rins e SNC. O
tratamento é oncológico incluindo PQT/radioterapia, de acordo com indicação e
estadiamento.
Finalmente, este caso nos ensina a
seguir sempre com o raciocínio clínico baseado na apresentação do paciente,
solicitação correta e avaliação de resultados de exames complementares, para
diagnósticos diferenciais dos quadros que nos são apresentados nas provas ou na
vida. Saber suspeitar é mais importante do que parece e pode te levar ao
diagnóstico preciso que lhe faz ganhar a questão ou o seu paciente.
Nota dos autores: “Acreditamos na
medicina humanizada, compartilhamos a angústia e as dores dos pacientes,
oferecemos conforto aos mesmos e seus familiares e estudamos com o objetivo de
estarmos sempre aptos a diagnosticar com precisão e oferecer o melhor
tratamento”
#MestredosMagos + HJ
