quinta-feira, 21 de fevereiro de 2013

Diagnóstico diferencial: Sinal de Romaña, Celulite Orbitária e Celulite Periorbitária


O sinal de Romaña, muito conhecido de todos, tem sua gênese na forma aguda da Doença de Chagas que apresenta-se, via de regra, oligossintomática especialmente em áreas endêmicas onde a grande maioria dos casos passa desapercebidamente por médicos e pacientes, apenas com febre inespecífica. 
Crianças, especialmente abaixo dos 2 anos de idade, apresentam sintomatologia mais rica, com comprometimento do estado geral entre outros sintomas. Nos casos de transmissão vetorial, podem aparecer sinais de porta de entrada ou chagomas de inoculação, sendo o complexo oftalmo-ganglionar ou "sinal de Romaña" o mais balado deles. Trata-se de edema bipalpebral unilateral com adenopatia satélite pré-auricular que corresponde a reação imunológica do hospedeiro à penetração do Tripanossoma na conjuntiva e adjacências. Embora altamente chamativo, este sinal é muito raro já que está presente em menos de 10% dos poucos casos de Doença de Chagas aguda relatos.
O complexo oftalmo-ganglionar ganhou seu epônimo em homenagem a Cecilio Romaña, pesquisador argentino que foi o primeiro a descrevê-lo. O diagnóstico diferencial deve ser realizado com as seguintes afecções: Miíase, conjuntivite bacteriana, reação local a picada de insetos (inclusive barbeiro), traumatismos e celulite orbitária. Outros chagomas de inoculação podem aparecer em praticamente qualquer parte do corpo, sendo comum a presença de micro poli-adenopatia. O quadro geralmente tem resolução espontânea em semanas.

Este sinal está bem demonstrado na FIGURA 2.

Celulite Orbitária e Celulite Periorbitária:
Celulite orbitária e periorbitária diferem entre sí em localização anatômica e quadro clínico. 

A celulite periorbitária é também chamada de celulite pré-septal, pois está contida entre a pele palpebral e o septo orbitário, que promove uma efetiva barreira contra infecções oculares. O tecido periorbitário pode ser infectado por traumas (incluindo picadas de insetos) sendo o agente mais comum o S. aureus; infecções locais (dacriocistite/blefarite); ou infecções respiratórias e bacteremia por H. influenza tipo B. O quadro é de edema de rápida evolução ao redor dos olhos e eritema local, febre e leucocitose podem estar presentes, mas a visão está totalmente inalterada, não há proptose nem dor à movimentação ocular, ou seja: a celulite periorbitaria não afeta nenhuma função ocular, sendo esta a principal diferença clínica, já que a celulite orbitária pode rapidamente causar cegueira. A celulite pré-septal será tratada com antibióticoterapia oral ou venosa, com recomendação de internamento hospitalar devido ao risco de sepse. Complicação clássica da celulite pré-septal é justamente tornar-se uma celulite orbitária, causando perda visual ou todas as consequências desse quadro.Seguem imagens compatíveis com quadros de celulite pré-septal: 


A celulite orbitária é pós-septal com envolvimento da órbita. Excluindo casos de trauma penetrante, ocorre como complicação de sinusite em 90% dos casos, pois a órbita encontra-se em contato muito próximo aos seios paranasais frontal, etmoidal e maxilar. Na celulite periorbital pós traumática, os agentes mais freqüentes são o S. aureus e o S. pyogenes. Naquelas resultantes de bacteremia, predomina a infecção pelo pneumococo. O exame físico demonstra proptose junto a edema periorbitário, quemose (edema da conjuntiva bulbar), oftalmoplegia ou restrição à motricidade ocular e dor à tentativa de mobilização, além de queixa de diminuição de acuidade visual. O edema palpebral pode ser tão exuberante a ponto de impossibilitar a visualização do olho acometido. O aumento da pressão na cavidade orbitária pode levar a rápida deterioração do nervo óptico, causando amaurose total no olho acometido. Pode ocorrer trombose do seio cavernoso, com cefaleia importante, náuseas, vômitos e toxemia. Exames complementares incluem raio-x de seios da face e Tomografia de crânio. O tratamento requer antibioticoterapia venosa e drenagem cirúrgica de sinusite ou abcesso orbitário.  As complicações da celulite orbitária incluem doença corneana, retinite, uveíte, neuropatia óptica, endolftalmite e ruptura de globo ocular.
A celulite orbitária está bem ilustrada nas FIGURAS 1 e 3

Após esclarecimento sobre cada um dos diagnósticos, podemos considerar os sinais de flogose e acometimento ocular como principais fatores diferenciais entre os 3 quadros descritos, além da história clinica e evolução.

A escolha do tema foi motivada pela questão 13 da prova da USP de 2013.
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Fontes e Referências:




#HenryJekill

2 comentários:

  1. Boa HenryJekill!!!! sabatina sobre o tema no domingo! RaceHORSE

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  2. RaceHORSE: fui sucinto para me ater ao que interessa. obrigado. Estamos agora aguardando o caso clinico do mestre Wizahrd. Pelas imagens parece interessante. HenryJekill

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